COVID-19 e Neoplasie Mieloidi, pubblicate linee guida

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Neoplasie Mieloidi e COVID-19, pubblicate raccomandazioni

È stato pubblicato nel mese di Giugno 2020 sulla prestigiosa rivista The Lancet Haematology una review dal titolo “Special considerations in the management of adult patients with acute leukaemias and myeloid neoplasms in the COVID-19 era: recommendations from a panel of international experts“. Questa review è scritta da un panel di esperti, per la maggior parte appartenenti a centri ospedalieri degli Stati Uniti.

Il consensus di esperti offre delle linee guide per i pazienti affetti da leucemie acute, sia mieloidi che linfoidi, da neoplasie mieloproliferative croniche e sindromi mielodisplastiche.

Il consenso di un panel di esperti si è reso necessario proprio per la carenza di dati scientifici in questo setting di pazienti durante l’epidemia di COVID 19. Non è possibile quindi rifarsi a inee guida specifiche per questa tipologia di problemi.

Strategie per ridurre le infezioni nosocomiali durante la pandemia da COVID-19

Il primo consiglio è di minimizzare le visite con presenza fisica presso gli ospedali in modo da favorire il distanziamento sociale il più possibile. Inoltre si consiglia che tutto il personale che è coinvolto con pazienti ematologici sia sottoposto a screening per SARS-CoV-2 in maniera periodica. Questo intervallo temporale però non è indicato, gli autori ci dicono di basarci sulla epidemiologia locale in cui si trova la struttura ospedaliera.

Inoltre i dipartimenti di ematologia e/o oncologia devono essere separati dagli eventuali reparti dedicati alla cura del COVID-19.

Consigliata l’implementazione di nuove tecnoclogie per seguire i pazienti con la telemedicina, attraverso piattaforme informatiche. Anche se questo approccio non è sempre possibile per i pazienti ematologici che spesso hanno bisogno di effettuare prelievi, trasfusioni o terapie indifferibili. Comunque gli esperti consiglia di differire la visita con la presenza fisica del paziente in tutti quei casi in questo è fattibile in sicurezza.

Supporto Trasfusionale

Il supporto trasfusionale è di cruciale importanza per i pazienti ematologici, sia per i pazienti candidabili a terapie intensive, che per quelli non trattabili con chemioterapia. Anche questi ultimi beneficiando delle cure di supporto palliative, hanno bisogno delle trasfusioni di sangue.

Inoltre la diffusione del virus e con essa quella del distanziamento sociale ha provocato una riduzione significativa nelle donazioni di sangue.

In particolare per quanto riguarda le piastrine che hanno una vita più breve dei globuli rossi, il panel consiglia di trasfondere soltanto pazienti con un valore di piastrine inferiore a 10.000 per microlitro, differendo tutte quelle procedure chirurgiche non urgenti che potrebbero richiedere l’uso di trasfusioni piastriniche.

In caso di estrema carenza piastrinica gli esperti sconsigliano la trasfusione piastrinica profilattica, facendo alcune eccezioni come ad esempio le leucemie acute con coagulopatia, incoraggiando l’uso di antifibrinolitici come l’acido tranexamico in cambio della trasfusione piastrinica.

Uso di antibioticoprofilassi e fattori di crescita granulocitari (G-CSF), attenzione nei pazienti sospetti per COVID-19

Il panel sconsiglia l’utilizzo di G-CSF in pazienti positivi per SARS-CoV-2. Si è visto che specialmente nei pazienti affetti da sindrome mielodisplastica-mieloproliferativa esiste la possibilità di incrementare il danno infiammatorio polmonare con l’utilizzo di fattori di crescita granulocitari.

La diagnosi differenziale della febbre nei pazienti neutropenici rimane cruciale. Il panel consiglia di effettuare lo screening per la ricerca del SARS-CoV-2 in tutti i pazienti ematologici con febbre.

Nei pazienti con neutropenia febbrile in cui dovesse risultare la positività per SARS-CoV-2 il panel consiglia di iniziare immediatamente una terapia antibiotica ad ampio spettro associando anche una terapia antifungina, insieme ovviamente alle terapie anti COVID-19 secondo le linee guida dell’ospedale.

Il panel poi suddividono le raccomandazioni per i pazienti con leucemia acuta mieloide o linfoide, per quelli con neoplasie mieloproliferative o con sindromi mielodisplastiche.

Tali raccomandazioni approfondiscono nel dettaglio le varie terapie di induzione e consolidamento, argomento che però esula dall’obiettivo di questo articolo.

Molte di queste raccomandazioni si rifanno a quanto già indicato dalla Società Americana di Ematologia (ASH), la quale ha prontamente messo a disposizione online delle risorse per aiutare i clinici che curano neoplasie ematologiche.

Alcuni punti delle raccomandazioni per pazienti ematologici durante la pandemia da COVID-19

Primo fra tutti l’importanza del tampone di screening per SARS-CoV-2 nei pazienti affetti da leucemia che devono sottoporsi a trattamenti chemioterapici intensivi.

Pazienti con leucemia acuta in epoca COVID-19

Viene consigliato il tampone per tutti i pazienti, inoltre si suggerisce di ripeterlo dopo 24 ore in caso di sospetto clinico in paziente con tampone negativo perché esiste, a dire degli esperti, la possibilità di un 30% circa di falsi negativi al tampone.

Per i pazienti con tampone positivo si consiglia, ovviamente se fattibile dipende da caso a caso, di rinviare la terapia di 10-15 giorni. Ovviamente consigliata la consulenza con lo specialista in malattie infettive per cercare di portare il paziente nelle migliori condizioni possibili al trattamento intensivo.

Le raccomandazioni suggeriscono di interrompere il trattamento qualora durante la chemioterapia dovessero insorgere segni e sintomi da COVID-19 iniziando trattamento mirato per tale patologia.

Si incoraggia inoltre la gestione ambulatoriale dei pazienti subito dopo il termine della terapia di induzione che ovviamente avviene in regime di ricovero, al fine di minimizzare i rischi di contrarre infezioni da COVID-19 in ospedale e per favorire il distanziamento sociale.

Suggerita cautela nell’interazione tra farmaci in pazienti che assumono terapia per COVID-19. Esiste la possibilità interazione tra idrossiclorochina e azitromicina, quando utilizzate per il trattamento del COVID-19 ed alcuni farmaci utilizzati in ematologia. Tra questi abbiamo ad esempio venetoclax, ivosidenib, gliteritinib e gli azolici anti fungini.

Fattori di crescita granulocitari in epoca COVID-19 per i pazienti ematologici

Una raccomandazione a parte meritano i fattori di crescita granulocitari (G-CSF), gli esperti consigliano di valutare bene l’uso di questi fattori per ridurre il tempo di neutropenia perché esiste seppur rara la possibilità di un peggioramento delle condizioni polmonari in caso di concomitante COVID-19.

Gli esperti non dicono di non usarlo completamente ma soltanto di monitorare attentamente il caso. E’ necessario infatti valutare le circostanze cliniche caso per caso, ricordado che l’uso di questi fattori di crescita è fondamentale in alcuni pazienti ed è spesso salvavita.

Le neoplasie mieloproliferative croniche e COVID-19

Per quanto riguarda le neoplasie mieloproliferative croniche, essendo seguite prevalentemente in maniera ambulatoriale, le linee guida modificano poco la storia di questi pazienti che prevalentemente continuano ad essere seguiti come in era pre-COVID 19. Si suggerisce soltanto la dove possibile di aumentare le scorte casalinghe di farmaci prescritti in forma cronica in modo da ridurre gli accessi ospedalieri.

Gli ematologi e con loro i pazienti che devono sottoporsi a chemioterapia intensiva salvavita sono messi per la prima volta di fronte ad uno scenario impegnativo. Gli autori stessi consigliano di non generalizzare per tutti i pazienti le linee guida presentate nell’articolo. È infatti fondamentale che il clinico segua l’epidemiologia locale, la clinica e che curi il paziente piuttosto che la malattia.

Bibliografia

Zeidan AM, Boddu PC, Patnaik MM, et al. Special considerations in the management of adult patients with acute leukaemias and myeloid neoplasms in the COVID-19 era: recommendations from a panel of international experts [published online ahead of print, 2020 Jun 18]. Lancet Haematol. 2020;S2352-3026(20)30205-2.

Link Utili – Linee Guida generali per la gestione dei pazienti da American Society of Hematology (in inglese)

Leucemie Acute Mieloidi

Leucemie Acute Linfoidi

Neoplasie Mieloproliferative

Sindromi Mielodisplastiche


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Giovanni Franco
Specialista in Ematologia | www.blogdelmedico.it

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