Sindrome mielodisplastica. In parole semplici

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Sindrome mielodisplastica o mielodisplasia, vediamo in questo articolo di spiegare di cosa si tratta in maniera semplice. Come si cura la sindrome mielodisplastica? Come si fa diagnosi di sindrome mielodisplastica?

Cosa è la sindrome mielodisplastica?

Sindrome mielodisplastica anche detta mielodisplasia o displasia del midollo osseo di cosa si tratta?

In realtà è più corretto parlare di sindromi mielodisplastiche. Queste sono un gruppo di patologie che coinvolgono il midollo osseo, e che di conseguenza si manifestano nel sangue.

È bene introdurre il concetto di displasia. In medicina la displasia indica la “alterazione di un tessuto cellulare” che non funziona più come dovrebbe, per alterazioni delle cellule che lo costituiscono. La displasia di fatto è differente dalla neoplasia, cioè dal tumore. La displasia è una condizione che può essere pre-tumorale, tale trasformazione può avvenire con diversi gradi di rischio a seconda della displasia. Alcune forme di displasia sono a basso rischio altre hanno un rischio più elevato di trasformarsi in un tumore vero e proprio nel tempo. Questo discorso vale anche per le displasie del midollo osseo, ovvero le sindromi mielodisplastiche.

Introduzione alla sindrome mielodiplastica

Le sindromi mielodisplastiche sono quindi un gruppo di malattie ematologiche caratterizzate dalla presenza di displasia delle cellule del midollo osseo che producono i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine. Può essere interessata solo una linea cellulare, due oppure tutte e tre.

Questa displasia causa quella che si definisce “emopoiesi inefficace”, ovvero produzione inefficace delle cellule del sangue, questo processo difettoso può portare nel tempo all’accumulo di errori genetici con conseguente trasformazione in leucemia acuta.

La produzione inefficace midollare può manifestarsi quindi con anemia, per ridotta produzione di globuli rossi, leucopenia per ridotta produzione di globuli bianchi, e piastrinopenia per ridotta produzione delle piastrine. L’emocromo che mostra le alterazioni appena dette molto spesso è la prima spia nei pazienti con sindrome mielodisplastica.

La ridotta produzione a livello midollare avviene non soltanto per un danno cellulare genetico delle cellule che producono i globuli rossi, bianchi e le piastrine, ma anche per l’accumulo progressivo di cellule “alterate” definiti “blasti”. Queste cellule sono atipiche, patologiche ed hanno una crescita ed una moltiplicazione cellulare più veloce rispetto alle cellule normali. È importante quantificare i blasti di accompagnamento in una sindrome mielodisplastica, questi devono rappresentare sempre meno del 20% di tutte le cellule, oltre questo limite si parla infatti di leucemia mieloide acuta e non più di mielodisplasia.

Sono state notate alcune alterazioni citogenetiche (ovvero dei cromosomi) che sono più frequesnti rispetto ad altre, e si presuppone che alcune predispongano il paziente più di altre al rischio di progressione della malattia.

Classificazione delle sindromi mielodiplastiche

L’organizzazione mondiale della sanità ha raggruppato le sindromi mielodisplastiche come segue1:    

·         Sindrome mielodisplastica con displasia unilineare (cioè che si manifesta solo con anemia, solo leucopenia o solo piastrinopenia)

·         Sindrome mielodisplastica con displasia multilineare

·         Sindrome mielodisplastica con sideroblasti ad anello

·         Sindrome mielodisplastica con sideroblasti ad anello e displasia unilineare

·         Sindrome mielodisplastica con sideroblasti ad anello e displasia multilineare

·         Sindrome mielodisplastica con eccesso di blasti

·         Sindrome mielodisplastica con delezione isolta del cromosoma 5q

·         Sindrome mielodisplastica inclassificabile.

Riporto questa classificazione soltanto per fare comprendere al lettore la complessità dell’argomento e la varietà dei quadri clinici e di laboratorio che possono presentarsi. In realtà alcune di queste categoria hanno anche dei sottogruppi ma non è l’obiettivo di questo articolo.

Quali sono le cause della sindrome mielodisplastica?

Non sono conosciute le cause delle sindromi mielodisplastiche, diverse ipotesi sono state portate avanti nel tempo ma una causa certa non è stata ancora scoperta. Alcune forma di sindrome mielodisplastica sono riconducibili a precedenti trattamenti chemioterapici, o ad esposizione a radioterapia (radiazioni ionizzanti). È stato ipotizzato anche un ruolo del benzene e del fumo di sigaretta, alcuni pesticidi o solventi chimici.

Come si fa diagnosi di sindrome mielodisplastica?

La sindrome mielodisplastica è diagnosticata dall’ematologo. Solitamente il primo passo che porta al percorso diagnostico è il riscontro all’emocromo di bassi livelli di emoglobina (<10,5 g/dl), bassi livelli di neutrofili <1.8 x 109/L, o bassi livelli di piastrine <100 x 109/L.

L’anemia è di solito macrocitica, ovvero con un valore di MCV (parametro dell’emocromo che sta per Volume Corpuscolare Medio e che indica la grandezza dei globuli rossi) elevato, oltre i 100 fL. L’emocromo viene analizzato dall’ematologo che solitamente richiede esami di secondo livello per escludere altre cause di riduzione delle cellule ematiche.

Se l’ematologo non trova altre motivazioni procede ad effettuare l’aspirato del midollo osseo e se necessario anche la biopsia osteomidollare.

Questi due esami ci danno indicazioni morfologiche sulle cellule, che tipicamente hanno delle alterazioni evidenziabili al microscopio.

Ci permettono anche di studiare dal punto di vista genetico e molecolare, quindi esami molto profondi e precisi, il DNA delle cellule del midollo osseo.

Se esistono alterazioni morfologiche delle cellule insieme ad una riduzione dei valori all’emocromo presenti di almeno 6 mesi verosimilmente siam di fronte ad un quadro di sindrome mielosiplastica. I dati sono poi supportati da altri esami più sensibili come la citofluorimetria, la citogenetica e la biologia molecolare su midollo osseo.

Quali sono i sintomi della sindrome mieloidisplastica?

Solitamente la sindrome mielodisplastica è una patologia dell’anziano, più frequente nei pazienti con età maggiore di 65-70 anni, ma è possibile riscontrarla seppur più raramente nei pazienti più giovani.

La sindrome mielodisplastica può essere asintomatica ed essere riscontrata per caso durante un emocromo di routine. Oppure si possono avere i sintomi legati alla riduzione della conta delle cellule ematiche quindi astenia per l’anemia, suscettibilità alle infezioni per la neutropenia ed infine comparsa di petecchie, ecchimosi o facilità al sanguinamento per la piastrinopenia.

Quali pazienti con sindrome mielodisplastica sono più a rischio?

L’International Working Group for the Prognosis of Myelodisplastic Syndromes (IWG-PM) ha creato un punteggio2 (o score) per il rischio nelle mielodisplasie. Questo score tiene in considerazione il valore di emoglobina, il numero dei neutrofili, il numero delle piastrine, la percentuale di blasti midollari (cellule immature e patologiche) e la presenza di alcune alterazioni citogenetiche (cioè dei cromosomi) a basso medio o alto rischio. L’insieme di questi parametri permette di inserire il paziente in categorie di rischio definite come molto basso, basso, intermedio, alto e molto alto. Ad ogni categoria è assegnato una sopravvivenza mediana in anni e un rischio di progressione in leucemia acuta.

È bene ricordare però che questi dati statistici sono utili per indirizzare il medico in alcune scelte terapeutiche, ma non danno certezza che il singolo paziente vivrà esattamente secondo quelle percentuali, o che la progressione in leucemia acuta avverrà rispettando quel rischio. Le statistiche non sono applicabili al singolo paziente, sono utili per il medico un po’ meno per chi ha la malattia, sono quindi ad esclusivo utilizzo medico.

Come si cura la sindrome mielodiplastica?

La sindrome mielodisplastica è una malattia curabile ma ad oggi inguaribile nella maggior parte dei casi. L’unica possibilità di eradicare completamente la malattia oggi è il trapianto di midollo osseo, ma questo è riservato solo ad una minoranza di pazienti che devono avere determinate caratteristiche e che non devono essere troppo avanti con l’età. Le sindromi mielodisplastiche però come già detto sono patologie dei soggetti anziani e quindi il trapianto e spesso inapplicabile per questi pazienti.

Molti pazienti necessitano di supporto con trasfusioni di sangue per mantenere adeguati valori di emoglobina, in alcuni pazienti è possibile inoltre utilizzare l’eritropoietina. Questo ormone prodotto normalmente dai reni nel nostro organismo stimola la produzione di globuli rossi nel midollo. Si è visto che i pazienti con sindrome mielodisplastica (alcuni non tutti) possono rispondere ad un trattamento con eritropoietina riducendo così anche il fabbisogno di trasfusioni.

Esistono poi dei farmaci chemioterapici che appartengono ad un gruppo definito “ipometilanti”, questi farmaci promuovono la maturazione delle cellule midollari che sono “bloccate” per i danni genetici subiti così facendo il midollo torna a produrre un quantitativo di cellule normali.

Cosi facendo aumentano anche i valori delle cellule ematiche all’emocromo e diminuendo il fabbisogno trasfusionale, i sanguinamenti o le infezioni ricorrenti a cui vanno incontro questi pazienti.

Bibiografia

1.   Campo E, Harris NL, Pileri SA, Jaffe ES, Stein H, Thiele J. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. (2017) ISBN: 9789283244943

2.   Greenberg, Tuechler, Schanz et al, Revised International Prognostic Scoring System (IPSS-R) for Myelodysplastic Syndrome, Blood 120: 2454, 2012.


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Giovanni Franco
Specialista in Ematologia | www.blogdelmedico.it

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