Coronavirus e Trombosi nei pazienti con COVID-19

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A proposito di Coronavirus e Trombosi.

Introduzione

Il tema della trombosi nella malattia da nuovo coronavirus è sempre più attuale.

È uscito a Maggio 2020 sulla rivista Journal of Thromobosis and Haemostasis un lavoro molto interessante scritto da un gruppo di ricercatori olandesi dal titolo “Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19”.1 

Questo lavoro si pone lo scopo di analizzare l’incidenza delle trombosi venose nei pazienti ricoverati per COVID-19. L’attenzione sulla cascata della coagulazione nei pazienti con COVID-19 sta diventando sempre più alta. Si ipotizza un ruolo importante del processo coagulativo in questi pazienti nel determinare effetti clinici negativi. 

Coronavirus e trombosi

Sappiamo che la patologia definitiva COVID-19, causata dal virus SARS-CoV2 (acronimo inglese per Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2) porta ad una attivazione generalizzata della coagulazione nell’intero organismo. Fin da subito negli studi iniziali sono emerse le alterazioni negli esami del sangue in pazienti con COVID-19 correlati a fattori della coagulazione, come ad esempio il D-Dimero o il tempo di protrombina.

Inoltre di recente si è notato che i pazienti che morivano di COVID-19 avevano valori di D-dimero più elevati rispetto agli altri pazienti.

In alcuni studi più del 75% dei pazienti aveva un punteggio alto indicativo di diagnosi di CID (coagulazione intravasale disseminata), punteggio che comprende il D-Dimero.

La CID è un processo patologico che può essere acuto e molto pericoloso poiché porta ad una attivazione della coagulazione incontrollata in tutto l’organismo.

Non è un mistero che anche nei gruppi di medici, ad esempio sui social network, che si confrontano sull’argomento già da tempo si discute sulla base delle singole esperienze dei vari clinici sul campo della necessità di tenere in considerazione lo stato coagulativo del paziente con COVID-19.

Fin da subito anche in Italia si è iniziato ad utilizzare l’eparina a basso peso molecolare per la profilassi anti trombotica in questi pazienti. Si è notato che oltre al danno polmonare vero e proprio si verificava una trombosi dei vasi che trasportano il sangue all’interno dei polmoni per poter ossigenare il sangue.

Risultati dello studio su Coronavirus e trombosi in pazienti ricoverati per COVID-19

Questo studio analizza l’incidenza della trombosi venosa in 198 pazienti ricoverati per COVID-19 presso l’ospedale universitario di Amsterdam UMC.

Tutti questi pazienti ricevevano automaticamente all’ingresso un trattamento profilattico con Eparina a basso peso molecolare.

L’eparina a basso perso molecolare, iniettata sotto cute, ha un effetto anticoagulante e serve a prevenire ed a curare le trombosi venose. 

Dei 198 pazienti il 66% erano maschi, ed i pazienti che venivano ricoverati in terapia intensiva avevano un valore di D-Dimero più elevato fin da subito al ricovero. Il D-Dimero è un prodotto che si forma dalla degradazione della fibrina, ed è elevato soprattutto quando si ha una attivazione del processo coagulativo.

Durante lo studio 41 (21%) pazienti hanno sviluppato un evento trombotico, percentuale assolutamente di rilievo, praticamente un paziente ogni cinque. 

Quando è stata calcolata l’incidenza cumulativa, cioè la proporzione di individui che vengono colpiti dalla malattia in un determinato periodo di tempo, questa è stata del 42% a 21 giorni. 

Questo dato, seppur con i limiti di uno studio che osserva i pazienti provenienti da un solo ospedale, ci dice che il 42% dei pazienti affetti da COVID-19 ospedalizzati può sviluppare una trombosi entro 21 giorni. Interessante che, considerando sempre l’incidenza a 21 giorni, solo il 25% sono classificate come trombosi sintomatiche. 

Un altro dato importante dello studio è che stiamo parlando di pazienti che già ricevevano una terapia di profilassi anticoagulante con eparina. 

Differenze tra pazienti ricoverati in reparto o in terapia intensiva

Lo studio fa una sotto analisi dividendo i pazienti che erano ricoverati in “reparto” da quelli che erano invece in “terapia intensiva”. I dati dei pazienti in terapia intensiva sono più severi.

Il 47% dei pazienti in terapia intensiva aveva sviluppato una trombosi, contro solo il 3,3% dei pazienti ricoverati in reparto di degenza. Inoltre l’incidenza cumulativa nei pazienti ricoverati in terapia intensiva per le trombosi era del 59% a 21 giorni.

Se ne deduce, come era presumibile, che i pazienti in terapia intensiva sono a maggior rischio di trombosi. Questo dato può essere condizionato anche dalla immobilità dei pazienti ricoverati in terapia intensiva che spesso sono intubati. L’immobilizzazione è un fattore di rischio ben noto per lo sviluppo di trombosi. Basti pensare ad esempio a quando si somministra l’eparina in profilassi a pazienti che hanno avuto una frattura ossea e sono stati ingessati. Questi pazienti con una mobilità ridotta ricevono la profilassi eparinica.

I fattori di rischio per lo sviluppo di trombosi in pazienti ospedalizzati per COVID-19 sono stati:
  • Ricovero in terapia intensiva
  • Un elevato numero di globuli bianchi
  • Un elevato rapporto tra il numero di linfociti ed il numero dei neutrofili (sono due classi di cellule appartenenti ai globuli bianchi), questi valori si valutano con l’emocromo
  • Un incremento del valore ematico di D-Dimero (che viene prodotto in seguito all’attivazione della coagulazione).
Conclusioni

Questo studio, seppur con i limiti di uno studio unicentrico ci fa riflettere sull’utilità della profilassi e della terapia anti trombotica nei pazienti ricoverati per COVID-19.

Nei pazienti che sono ricoverati nelle terapie intensive, dove l’incidenza cumulativa di tromboembolismo può essere molto elevata, l’attenzione per lo stato coagulativo deve essere massima.

Gli autori consigliano di intensificare lo screening con ecocolordoppler soprattutto nei ricoverati in terapia intensiva in modo da intercettare trombosi asintomatiche a rischio di successiva evoluzione.

Concludono indicando di considerare che un incremento nella profilassi eparinica in questi pazienti potrebbe in futuro ridurre il numero di trombosi sintomatiche e forse anche della mortalità.

Bibliografia

Middeldorp S, Coppens M, van Haaps TF, et al. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. J Thromb Haemost. 2020 May 5.

Qui il link all’articolo su Pubmed

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Giovanni Franco
Specialista in Ematologia | www.blogdelmedico.it

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